申 請 人：
（受委託人）
身分證字號：
聯絡電話：
戶籍地址：
到宅服務項目：
到宅服務原因：
電子信箱：
委 託 人：
到宅服務地址：
申請到宅時間：
2.線上受理時間為每日上午10：00-下午4：00。
3.*號處，請務必填寫，以方便聯絡。